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【國際進展】下頜骨髁突骨折的手術治療現狀

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原文來源:BoffanoP, et al.

CraniomaxillofacTrauma Reconstr. 2014;7(2):92-100.

翻譯整理:陳丹(重慶醫科大學附屬第一醫院口腔頜面外科)

審校:楊凱(重慶醫科大學附屬第一醫院口腔頜面外科)

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導讀

下頜骨髁突囊內骨折其治療方法仍存在爭議。目前大多臨床醫師對髁突的囊內骨折仍采取保守治療,但是手術治療越來越受到臨床醫師的重視。本文介紹了髁突囊內骨折的分類、手術治療的適應癥、手術入路和手術技巧等目前的發展現狀。

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髁突是下頜骨骨折最常見的部位之一,其治療方法目前仍存在爭議。目前大多臨床醫師對髁突的囊內骨折仍采取保守治療為主,但是手術治療越來越受到臨床醫師的重視。

由于暴露、固定困難和面神經損傷等因素,髁突囊內骨折仍多采用保守治療。但手術治療較保守治療能更早地恢復咬合和頜骨運動。而且,髁突囊內骨折保守治療后常出現髁突畸形,下頜升支高度降低,關節盤移位,顳頜關節功能紊亂,顳頜關節強直,咬合紊亂等不良后果。

近年來,越來越多的醫師開始采用開放手術治療髁突囊內骨折。開放手術治療能夠解剖復位骨斷端及關節盤,能立即恢復頜骨運動,從而避免發生關節強直。且多種手術措施已應用于復位固定骨折,如采用標準的接骨螺釘、可吸收螺釘、可吸收針及拉力螺釘等。因此,下面就開放手術治療髁突囊內骨折做一個回顧性概述。

一、分類

髁突囊內骨折分類眾多,有HeNeffJing等學者的分類方法,目前并未有統一的標準。但He等學者的分類方法得到了較多臨床醫師的認可,應用最廣。He 分類法將髁突囊內骨折分為4類(圖1):

A型:骨折線通過髁突頭外三分之一,同時伴有下頜升支高度的降低。

B型:骨折線通過髁突頭中三分之一,不伴有下頜升支高度的降低。

C型:骨折線通過髁突頭內三分之一,不伴有下頜升支高度的降低。

M型:髁突頭部包含多個骨碎片的粉碎性骨折,通常超過3個骨碎片。


根據此分類方法發現A型骨折最常見,其次是B型,然后是M型,而C型最罕見。因此,在大多病例中,髁突囊內骨折是指骨折線通過髁突頭外三分之一,具有下頜升支高度的降低的特點。

二、影像學檢查與手術前規劃

CT能夠對髁突囊內骨折作出一個較準確的診斷和病情評估,繼而制定出一個精確的治療計劃。CT能顯示出骨折發生的精確部位,骨折片的大小和位置,且最重要的是能清楚顯示下頜升支、骨折斷端、關節窩三者之間的關系。因此CT檢查是髁突囊內骨折診斷和分類的金標準。

MRI也可用于評估顳下頜關節髁突骨折后軟組織的變化,例如關節盤移位、關節囊撕裂,關節腔出血等。而髁突囊內骨折也常常伴有這些軟組織的病變,所以MRI也是髁突囊內骨折診斷與評估的重要手段之一。

最后,采用計算機輔助技術在術前進行模擬手術以獲得更多的手術相關資料,例如模擬復位固定過程,以確定鉆孔位置與角度,固定螺釘的長度等信息。MimicsSimPlant TM等軟件可用來完成計算機輔助術前模擬,重建髁突頭部的三維圖像,定位髁突骨斷端,并虛擬復位骨折片,盡可能達到與關節窩內殘端密合。虛擬復位后,還可以測量減少的髁突頭寬度,以指導選擇固定螺釘的長度和位置。

三、適應癥

? ?手術治療髁突囊內骨折的適應癥在以往文獻中逐年改變(表1)。但在近年來,絕對手術治療的適應癥為髁突頭部外側骨折,骨斷端從關節窩脫位。此外,越來越多學者開始重視并建議手術治療,因為明顯移位或脫位的骨折片會讓康復更加困難,可能導致潛在的顳下頜關節疾病。


相反,大多數外科醫生不提倡開放手術治療任何類型的兒童髁突頭(囊內)骨折。因為兒童具有良好的關節重構能力和功能適應性再生能力。通過積極張口練習帶動關節運動能避免關節強直的發生。當然,開放手術治療未發生移位的或粉碎性髁突囊內骨折是否有優勢,目前還存在爭議。

四、手術入路

? 手術治療髁突囊內骨折有多種手術入路,但最常用的耳前入2和耳后入路(圖3)。


耳前入路的切口可以放置在耳屏前不同的區域。這種入路方式由于面神經和耳顳神經的存在干擾,會讓術區的曝露可能有限。此外,顳淺動靜脈血管也經常會遇到。因此,采用耳前入路,術后有面部神經損傷,明顯疤痕,以及Frey綜合征的風險。

相反,采用耳后入路,會讓面神經顳支及耳顳神經得到更多的保護了,還能讓術區暴露更好,顯露更多的髁突頭部。這種方法讓面神經損傷風險降低,但也有耳道狹窄,外耳畸形、血管損傷、涎漏、Frey綜合征等風險。

五、手術技巧

由于暴露、固定困難和面神經損傷等因素,髁突囊內骨折仍多采用保守治療。但開放手術治療較保守治療而言能更早地恢復咬合和頜骨運動,以降低髁突畸形,下頜升支高度縮短,顳頜關節功能紊亂,顳頜關節強直等發生幾率。

雖然近年來提出了可采用耳后或耳內入路手術治療髁突囊內骨折,但復習文獻發現,最常用的還是耳前入路。切口一般選在顳淺部血管后方的顳頜關節區,在顳中分往往有顳淺靜脈的重要分支穿過顴弓,為了更好暴露,大多情況會結扎該血管。這些手術入路的術后并發癥主要包括面部神經損傷、外耳血液循環障礙、出血和疤痕等。

目前多種材料已應用于髁突囊內骨折的復位固定,如采用標準的接骨螺釘、可吸收螺釘、可吸收針及拉力螺釘等。

首先,由于術區空間的狹小,使得骨折固定前的復位和保持穩定顯得十分重要。一般是先用2個小型牽引器加骨膜剝離器暴露髁突頭,再進行復位固定。有學者使用牙周探針定位穩定髁突內側骨折片,再使用小鉤和牙周挺復位穩定骨折。Loukota和Pilling等使用克氏針能讓骨折獲得良好的穩定性。而Jones等使用螺釘復位內側骨折片也取得了良好效果。最后,Schneider等報道在接骨螺釘永久固定前,使用定位針協助復位和固定髁突內側骨折片只需要很小的切口就能做到。

至于固定的選擇,使用拉力螺釘或長螺釘固定骨折碎片能獲得良好的穩定,也一直是最常用的選擇。使用兩個拉力螺釘能獲得更好的穩定性,但由于骨碎片體積大小所限,并不是總能使用2個螺釘固定。拉力螺釘技術近年來也不斷發展產生了許多變化,如無頭螺釘和空心釘系統。當然,一些學者針對不同類型的骨折也使用了各種其他的固定方法如金屬絲、常規螺釘和/或板。

盡管鈦板和螺釘可能會導致骨的應力屏蔽而產生吸收,但使用鈦金屬拉力螺釘或長螺釘行接骨固定總體上而言也算是取得了成功。為了克服骨吸收這些缺點,有學者提出使用可吸收材料如可吸收針對髁突骨折也能達到的穩定的固定。可吸收接骨材料也沒有二次手術的風險,如鈦釘鈦板在關節窩或顱底移位、錯位等。

大多學者都認為髁突囊內骨折術后沒必要行頜間固定,但部分學者認為需要數周的軟質飲食。而術后早期功能鍛煉似乎還存在爭議。

至于軟組織處理方面,多位學者認為最好不要切斷剝離髁突外側的翼外肌,盡管這樣有利于骨折復位。因為切斷這些肌肉會破壞髁突的血供,可導致其缺血性壞死和吸收。最后,也有必要修復關節軟組織,特別是關節盤和關節囊。髁突囊內骨折后,關節盤常發生前內向移位,應恢復其解剖位置。所以,除了骨的解剖復位以外,正確的軟組織處理在恢復顳下頜關節正常功能運動中也是至關重要的。

六、并發癥

開放手術治療髁突囊內骨折并發癥總體較少。報道有面神經損傷等,但術后咬合紊亂和張口受限十分罕見。另有少數學者報道有髁突頭吸收,但需要重點強調的是,無菌性髁突壞死吸收可能是創傷的結果。非手術保守封閉治療也可發生髁突吸收,甚至完全吸收。相反,開放手術治療后髁突嚴重畸形是罕見的。

、結論

髁突囊內骨折開放手術治療的關鍵是選擇一個合適的耳前或耳后入路,仔細解剖,防止面神經損傷,準確復位,避免切斷剝離髁突頭外側的翼狀肌和破壞髁突軟骨表面,最后達到一個穩定的固定。目前為止,還沒有一種達到共識的金標準固定技術。后續有待多中心大樣本研究。


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